É usuário de plano de saúde no ES? Saiba quais são os seus direitos

A Lei Estadual nº 9.394/2010 determina que as empresas de planos de saúde que operam no Espírito Santo autorizem ou não solicitações de exames e cirurgias em um prazo máximo de até três dias úteis. Esse prazo é reduzido para pessoas acima de 60 anos que precisam ter o retorno da operadora no prazo máximo de 24 horas. 
 

A lei determina ainda que, caso a solicitação seja negada, a operadora deverá comunicar por escrito e de forma clara o motivo da negativa e enviar para o endereço do consumidor no prazo de 24 horas e, também, comunicar ao médico responsável pela solicitação que o procedimento não foi autorizado.
 
Prazos máximos para atendimento médico
O usuário de plano de saúde também tem o seu direito garantido quando se trata do agendamento de consultas. De acordo com a Resolução nº 259 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o atendimento médico, nos casos de urgência e emergência, deve ser imediato; até 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade; até 07 dias úteis para consulta básica (cirurgia geral, pediatria, ginecologia e obstetrícia); até 14 dias úteis para agendamento de consulta com especialistas; até 10 dias úteis para consulta ou sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, fisioterapeuta, psicólogo e 07 dias úteis para procedimentos realizados em consultório pelo cirurgião-dentista.
 
A Resolução prevê ainda, o prazo de até 21 dias úteis para atendimento em regime de internação eletiva; até 10 dias úteis para atendimento em regime de hospital-dia; até 03 dias úteis para serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas e até 10 dias úteis para demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial.
 
“Os consumidores devem saber que o plano deve disponibilizar qualquer especialista credenciado dentro do prazo máximo determinado pela ANS. Se o consumidor quiser o agendamento com um médico específico, mesmo que já seja paciente, neste caso não se aplicam os prazos, devendo o consumidor esperar pela agenda do profissional que escolheu”, explica o diretor jurídico do Procon Estadual, Igor Britto.
 
Negativa de cobertura deve ser justificada por escrito
 As operadoras de planos de saúde que negarem autorização para a realização de procedimentos médicos e odontológicos aos seus usuários devem fazer a comunicação por escrito, de acordo com a Resolução Normativa nº 319 da ANS.
 
A informação deverá ser em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Apesar da Resolução da ANS determinar o prazo máximo de 48 horas para a operadora entregar a negativa por escrito ao beneficiário, no Espírito Santo esse prazo é reduzido para 24 horas em razão da Lei Estadual 9.394/2010. A resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano. É importante observar que para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá fazer a solicitação.
 
Se não conseguir marcar a consulta no prazo estabelecido, denuncie
 Após tentar agendar o atendimento com o estabelecimento credenciado pelo plano, e não conseguir dentro do prazo máximo previsto, ou tiver um pedido de exame ou cirurgia negado, sem justificativa, o beneficiário deve entrar em contato com a operadora para obter uma alternativa para o atendimento. Neste contato, o consumidor deve anotar o número de protocolo, que servirá como comprovante da solicitação feita. Se a operadora não solucionar o caso, o consumidor, com o número do protocolo, deve fazer a denúncia ao Procon Municipal da sua cidade ou ao Procon Estadual e à ANS. Se o caso for de urgência, o usuário poderá recorrer ao Juizado Especial Cível e solicitar uma liminar que obrigue o plano a cumprir o contrato.
 
As reclamações podem ser registradas pelo Atendimento Eletrônico do Procon Estadual, disponível no site www.procon.es.gov.br; pessoalmente no Procon Municipal; no Centro de Defesa do Consumidor do Ministério Público Estadual e também na ANS pelo telefone 0800-701-9656.
 
O diretor informa que a operadora que descumprir as normas de defesa do consumidor poderá ser multada, mas para isso, é fundamental que os consumidores registrem a reclamação. “Os consumidores devem registrar a reclamação para que tenhamos conhecimento sobre a dimensão do problema”, diz.