Depois de mudar a forma de manejo da pressão arterial, passando a classificar o famoso 12 por 8 como pré-hipertensão, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) também anunciou importantes alterações na forma de monitorar os níveis de colesterol.
Em uma nova diretriz apresentada na última sexta-feira (19), durante seu congresso anual, a entidade médica tornou mais rígidas as metas de colesterol, criou uma nova categoria de risco cardiovascular e passou a recomendar para toda a população a realização de um novo exame, que irá medir o nível de um tipo de proteína associada a um risco cinco vezes maior de problemas como o infarto.
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A nova Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose substitui o documento anterior, publicado em 2017, e, segundo os autores, está alinhada às recomendações mais avançadas do mundo para a prevenção da aterosclerose, condição inflamatória das artérias provocada pelo acúmulo de gordura nos vasos e que é o principal fator de risco para doenças cardiovasculares. Estas, por sua vez, são a principal causa de óbito no Brasil, matando, anualmente, cerca de 400 mil brasileiros, o equivalente a 45 vítimas por hora.
Veja abaixo as principais mudanças trazidas pela nova diretriz na prevenção e no tratamento de níveis elevados de colesterol:
Metas de colesterol mais rígidas e nova categoria de risco
As metas para o controle do LDL, conhecido como “colesterol ruim”, foram redefinidas para alguns grupos. Para pacientes de baixo risco cardiovascular, a meta foi reduzida de 130 mg/dL para 115 mg/dL.
O risco cardiovascular é uma métrica geralmente calculada pelo cardiologista com base em diversos indicadores e características do paciente, como idade, sexo e presença de comorbidades.
“Ao paciente de baixo risco com colesterol LDL acima de 115 mg/dL, devem ser recomendadas mudanças no estilo de vida e, se estiver acima de 145 mg/dL e ele já estiver fazendo essas mudanças, ele deve receber tratamento com medicamento redutor de LDL”, explica Maria Cristina Izar, presidente da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (Socesp) e uma das autoras da diretriz.
A especialista explica ainda que foi criada uma nova categoria de risco cardiovascular, além das quatro até então existentes. Agora, além de risco baixo, intermediário, alto e muito alto, a SBC criou a categoria de risco extremo.
Essa nova categoria compreende os indivíduos que, mesmo com o uso de estatinas potentes, têm um novo evento cardiovascular ou uma doença multivascular, por exemplo, uma doença coronária obstrutiva e também doença carotídea ou uma doença arterial periférica
Maria Cristina Izar, presidente da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (Socesp)
Para esse grupo de risco extremo, a meta é que o LDL seja de até 40 mg/dL – antes da nova diretriz, a meta mais rígida era para o grupo de risco muito alto, que devia manter o “colesterol ruim” abaixo de 50 mg/dL.
“Temos que ser mais rigorosos com esse paciente de risco extremo porque, se ele está se tratando e a aterosclerose continua progredindo, precisamos reduzir ainda mais o LDL colesterol dele.”
Nas outras categorias de risco cardiovascular, as metas de LDL se mantêm, conforme resumo abaixo, já considerando as mudanças trazidas pela nova diretriz:
- Baixo risco: menor que 115 mg/dL
- Risco intermediário: menor que 100 mg/dL
- Alto risco: menor que 70 mg/dL
- Muito alto risco: menor que 50 mg/dL
- Risco extremo: menor que 40 mg/dL
Além de metas mais rígidas de LDL, a diretriz passa a recomendar metas também para os outros tipos de colesterol considerados “ruins” (os não-HDL).
Dessa forma, a SBC passa a definir que a meta do colesterol não-HDL seja de 30 mg/dL acima da meta de LDL de cada indivíduo conforme seu risco cardiovascular. Assim, os pacientes de risco intermediário, por exemplo, cuja meta de LDL é 100 mg/dL, podem ter um não-HDL de até 130 mg/dL.
Novo exame para medir risco de infarto e AVC
Outra novidade da mais recente diretriz é a recomendação para que todos os adultos façam, ao menos uma vez na vida, o exame de dosagem da lipoproteína(a), ou Lp(a), um tipo de colesterol que, conforme explica Maria Cristina, é cinco vezes mais aterogênico do que o próprio LDL, ou seja, é muito mais “competente” em formar placas de gordura nas artérias, aumentando, assim, o risco de doenças cardiovasculares.
“A Lp(a) está associada ao infarto do miocárdio, ao AVC (acidente vascular cerebral), à insuficiência cardíaca e à estenose (estreitamento) da válvula aórtica”, explica a cardiologista.
A dosagem dessa lipoproteína seria um indicador a mais a ser considerado na estratificação de risco e é considerado ainda mais importante, diz a médica, entre familiares de pessoas com Lp(a) elevada, pacientes com hipercolesterolemia familiar (colesterol elevado de origem genética) e para quem já teve algum evento cardiovascular, como infarto, sem que outros fatores de risco estivessem presentes.
Como os níveis da Lp(a) são determinados majoritariamente pela genética e mudam pouco ao longo da vida, uma única medição já ajudaria a estratificar o risco.
A recomendação, diz Maria Cristina, é que a dosagem seja feita preferencialmente em nmol/L, método considerado mais preciso. Nesse caso, o índice é considerado elevado se ficar acima de 125 nmol/L. Se a Lp(a) for medida em mg/dL, o valor limite é de 50 mg/dL.
A cardiologista explica que ainda não existem medicamentos específicos para reduzir o nível da Lp(a), mas há vários estudos clínicos em andamento em busca dessa terapia.
Mesmo sem um tratamento aprovado, diz a médica, conhecer o nível de Lp(a) é importante para estratificar o risco do paciente. Para aqueles com o indicador elevado, o controle rígido dos fatores de risco é fundamental.
Nova forma de avaliar o risco cardiovascular
Para calcular o risco de uma pessoa ter um evento cardiovascular em dez anos, a diretriz passa a recomendar o escore PREVENT, desenvolvido pela Associação Americana do Coração.
Ele substitui calculadoras mais antigas, como a de Framingham, por ser mais abrangente, incluindo fatores como função renal e índice de massa corporal (IMC), além dos tradicionais (idade, sexo, pressão arterial, tabagismo e diabetes). Um aplicativo com base na metodologia do escore PREVENT está sendo desenvolvido pela SBC.
O documento também reforça a importância de considerar os “fatores agravantes”, que são condições não incluídas nos escores, mas que aumentam o risco e podem levar o médico a reclassificar o paciente para uma categoria de maior risco, intensificando o tratamento.
Entre eles estão histórico familiar, doenças inflamatórias crônicas (como artrite reumatoide e lúpus), Lp(a) elevada e fatores específicos da saúde da mulher, como menarca (primeira menstruação) precoce, pré-eclâmpsia e menopausa antes dos 40 anos.
Terapia combinada para pacientes de maior risco
Para pacientes de risco alto, muito alto e extremo, a diretriz agora recomenda iniciar o tratamento já com uma terapia combinada, ou seja, uma associação de uma estatina potente com outro medicamento.
“O objetivo é evitar a inércia terapêutica, aquelas titulações sucessivas de doses quando já sabemos que o paciente precisa de uma meta rigorosa. Com a combinação, o alcance das metas pode ser mais rápido”, explica Maria Cristina.
A cardiologista diz ainda que a medida é importante para aumentar a adesão ao tratamento, já que a descontinuidade do uso dos remédios é comum e costuma acontecer após um a dois anos do início da terapia. “Quando isso acontece, existe um risco elevado de recorrência de eventos”, diz a médica.
Prevenção desde a infância e ao longo de toda a vida
A diretriz reforça ainda a importância da promoção de estilo de vida saudável desde a infância e ao longo de toda a vida como forma de prevenir as dislipidemias e a aterosclerose.
“Embora já falássemos disso, a diretriz anterior era mais focada em tratar os quadros já instalados. Agora, mudamos o foco para a prevenção primordial, para evitar que esses problemas apareçam”, explica a presidente da Socesp.
De acordo com o texto da diretriz, “a base da prevenção cardiovascular é a adoção precoce e sustentada de hábitos saudáveis, como uma dieta equilibrada e atividade física regular, facilitando o controle dos fatores de risco”.
O documento chama a atenção também para o papel dessas medidas em especial em alguns momentos de maior vulnerabilidade da vida, como adolescência, gestação e velhice.
